Trastornos de la Conducta Alimentaria
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FORMULARIO DE ALTA DE PACIENTE
Nº de Identificación:
5036
Identificador paciente (mejor nombre y dos letras del apellido)
Fecha de Nacimiento:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Sexo
:
Hombre
Mujer
Peso previo (sin decimales):
Edad Comienzo:
A
ntecedentes de abuso de alcohol/tóxicos
:
No valorado
Sí
No
Fecha Comienzo Trastorno:
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Julio
A
ntecedentes de trastorno Afectivo
:
No valorado
Sí
No
Convivencia:
Seleccionar
Ambos Padres
Con el Padre
Con la Madre
Pareja
Sólo
Residencia
Otros
Otros A
ntecedentes familiares
:
Ocupación:
Seleccionar
Estudiante
Trabaja
Desempleo
Ama de Casa
Pensionista
Historia Familiar Transtorno Afectivo:
No valorado
Sí
No
Nivel de Estudios:
Seleccionar
Primaria
Secundaria(ESO,BUP)
FP
Superiores
Sin Estudios
Historia Familiar Transtorno Conducta Alimentaria:
No valorado
Sí
No
Estudios Padre:
Seleccionar
Primaria
Secundaria(ESO,BUP)
FP
Superiores
Sin Estudios
Historia Familiar Abuso Alcohol:
No valorado
Sí
No
Estudios Madre:
Seleccionar
Primaria
Secundaria(ESO,BUP)
FP
Superiores
Sin Estudios
Historia Familiar Abuso Drogas:
No valorado
Sí
No
Profesión Padre:
Seleccionar
No cualificado
Cualificado
Desempleo
Pensionista
Historia Familiar Abuso Estimulantes:
No valorado
Sí
No
Profesión Padre2:
Historia Familiar Ludopatía:
No valorado
Sí
No
Profesión Madre:
Seleccionar
No cualificado
Cualificado
Desempleo
Pensionista
Exp Sexuales indeseadas:
No valorado
Si
No
Profesión Madre2:
Experiencias previas de burlas de compañeros/amigos
:
No valorado
Si
No
